Déchirure de la coiffe des rotateurs

Une « déchirure de la coiffe des rotateurs » est le plus souvent un détachement du tendon de son insertion à l’os huméral. Elle affecte surtout le sus-épineux mais peut aussi toucher d’autres tendons (sous-scapulaire et sous-épineux). Dans les cas plus graves, elle peut impliquer chacun des tendons de la coiffe des rotateurs. Elle peut survenir, soit de façon insidieuse et progressive par attrition ou par mécanisme d’accrochage chronique (fréquent chez la population âgée de plus de 60 ans), soit de façon aiguë suite à une chute, un effort soudain ou un vif étirement du membre supérieur provoquant le détachement du tendon. Le tendon normal étant une structure extrêmement résistante, les déchirures surviennent sur des tendons qui présentaient probablement déjà un certain degré de dégénérescence.

La douleur (à l’effort ou nocturne) est le scénario le plus fréquent et elle est occasionnellement accompagnée d’une faiblesse à l’épaule. Dans les cas chroniques, on peut aussi noter une diminution de la masse musculaire (ou atrophie) qui s’observe sur les parties supérieures et postérieures de l’omoplate.

Les radiographies régulières ne montrant pas les tendons, une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou encore une échographie sont habituellement nécessaires afin de démontrer la déchirure tendineuse. Autrefois populaire, l’arthrographie (injection de colorant dans l’épaule associée à des radiographies standard) peut parfois être utilisée pour démontrer le passage de liquide à travers une coiffe des rotateurs déchirée.

Certaines déchirures de la coiffe des rotateurs ne sont ni douloureuses ni accompagnées de faiblesse ou d’atrophie musculaire. Elles sont habituellement de moins de 1 cm de diamètre et sont diagnostiquées lors d’un examen physique normal. Elles se retrouvent souvent chez des gens âgés de plus de 60 ou 70 ans et on les appelle alors « déchirure de la coiffe bénigne bien compensée ». Règle générale, elles ne requièrent aucun traitement particulier, si ce n’est un suivi annuel afin de s’assurer qu’il n’y a pas de progression de la déchirure.

Les déchirures de la coiffe des rotateurs qui exigent une intervention chirurgicale sont celles qui impliquent un déficit fonctionnel évident ou une douleur chronique qui ne peut se résorber sans chirurgie. Le tendon qui a été déchiré (ou arraché) ne peut guérir seul.
Aussi, un tendon complètement déchiré implique que le muscle correspondant ne travaille pas et conséquemment, qu’il s’atrophie. Cette atrophie, si elle devient chronique, peut être irréversible. Ainsi, le meilleur succès d’une chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs s’obtient lorsqu’elle est effectuée dans les semaines ou encore , les quelques mois qui suivent la déchirure. La réparation d’un muscle chroniquement atrophié par du matériel graisseux (métaplasie graisseuse) ne sera en revanche que peu efficace en ce qui a trait à la récupération de sa capacité fonctionnelle. D’où l’importance d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces.

En quoi consiste le traitement chirurgical de la réparation de la coiffe des rotateurs?

Plusieurs techniques existent mais je me limiterai à celle que j’utilise. Le patient restant éveillé en tout temps, une anesthésie régionale ou locale (« on gèle » l’ensemble de l’épaule et du membre supérieur) est appliquée par l’anesthésiste. Le patient est ensuite placé en position légèrement assise sur la table d’opération. Un moniteur vidéo est disponible s’il désire suivre le déroulement de sa chirurgie et le cas échéant, il peut apporter son lecteur MP3 pour écouter tranquillement sa musique en attendant la fin de l’opération.

Après avoir nettoyé et stérilisé la peau, je fais pénétrer l’arthroscope par une minuscule incision de quelques millimètres puis, je gonfle d’eau l’épaule. L’image apparaît sur mon écran vidéo (avec le mouvement de l’eau, cela évoque les images des fonds marins dans les films de Cousteau). Par une ou deux autres minimes incisions , j’introduis les instruments pour la résection de la bourse, des amas de calcium ou des excroissances osseuses proéminentes causant l’accrochage ou ceux servant à réparer et à réinserer le tendon dans l’os. J’utilise à l’occasion de petits implants de plastique sur lesquels sont fixés des sutures qui, après avoir été enfouis solidement dans l’os de l’humérus, permettent le rattachement du tendon de la coiffe à l’os.

Parfois, le rattachement se fait après avoir passé les sutures à travers les petits tunnels percés dans la grosse tubérosité. Il s’agit en fait de la même technique de rattachement que celle que l’on pratiquait à l’époque où on « ouvrait » l’épaule, et que l’on avait abandonné avec l’arrivée de l’arthroscopie car nous n’arrivions plus à la reproduire. Mais depuis que nous avons développé des instruments mieux adaptés, nous avons pu recommencer à utiliser cette technique « sans corps étranger » pour la plupart de nos réparations.

La chirurgie dure habituellement entre 30 et 90 minutes et, après environ une heure d’ observation en salle de réveil, le patient peut quitter la clinique avec l’aide de son accompagnateur.

Avant le départ j’établis les modalités de suivi et/ou de physiothérapie. Les rendez-vous sont donnés, les analgésiques sont prescrits. Mon assistante remet au patient un document comprenant toutes les directives postopératoires et les numéros de téléphone utiles.

Après la chirurgie

Les analgésiques oraux sont nécessaires pendant quelques jours. La position semi assise (type Lay-Z-Boy) est recommandée pendant le sommeil. L’utilisation d’un coussin de lecture ou de plusieurs oreillers est utile dans ce cas.
L’utilisation du membre opéré pour des activités très légères (manger, écrire, conduire un véhicule à transmission automatique, utiliser un ordinateur) est habituellement possible et permise quelques jours après la chirurgie. Des exercices pendulaires sont aussi pratiqués dès les premiers jours postopératoires afin d’éviter la création d’adhérences.
Les 2 ou 3 points de suture sur la peau sont retirés deux semaines après la chirurgie. L’entraînement à la force de la coiffe réparée ne commence que lorsque le lieu d’insertion du tendon est bien cicatrisé : entre deux et trois mois après l’intervention. Il importe donc de laisser cette cicatrisation se produire avant de commencer les exercices de renforcement, afin d’éviter une re-déchirure.

La physiothérapie n’est pas prescrite à tous les patients. Certaines réparations simples nécessiteront uniquement un programme d’exercices personnels. Certains auront besoin d’un physiothérapeute : que ce soit pour rétablir la fonction ou l’amplitude de mouvement. D’autres requérront l’aide d’un ostéopathe ou un d’un massothérapeute pour traiter les douleurs aux cervicales ou les myalgies (assez fréquentes chez les patients porteurs d’arthrose cervicale).

Le temps de guérison (compté en mois) et le résultat final sont extrêmement variables d’un cas à l’autre et dépendent de multiples facteurs (taille de la déchirure, degré de chronicité, qualité du tissu réparé, santé générale du patient, qualité de la chirurgie, motivation à guérir, etc.).

J’ai, jusqu’à aujourd’hui, opéré plus de 6000 épaules et j’en retiens que chaque cas est unique et requiert une approche « sur mesure ». Pour cette raison, je privilégie un contact sincère et personnel avec mes patients, avant et après la chirurgie.
Je dis souvent à mes patients : « En chirurgie des tissus mous, le mérite d’un bon résultat clinique va à 50% au chirurgien et 50% au patient ». Quoique fort simple, c’est une pensée en laquelle je crois.
J’ajoute que parfois, plusieurs points de ce mérite partagé reviennent au physiothérapeute.

« Réparation de l’épaule en mars, mobilité complète et douleur disparue après 6mois .Le meilleur investissement de toute ma vie. Merci au Dr Beauchamp et à toute son équipe »

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