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Dr MARC BEAUCHAMP MD FRCSC
Clinique Orthopédie privée Montréal, Canada Chirurgie épaule - coude - arthroscopie
Private orthopedic surgery Montreal, Canada
Anatomie de l’épauleProblèmes courantsBursite, tendinite et syndrome d’accrochageDéchirure de la coiffe des rotateursLuxation récidivante de l’épauleDéchirure du labrum (bourrelet) supérieur : lésion SLAPTendinite de la longue portion du bicepsDésordres de la clavicule distaleCapsulite de l’épauleArthrose de l’épaule
Anatomie du coude
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Luxation récidivante de l'épaule.

En termes de proportion, l'épaule peut être comparée à une balle de golf qui repose sur un "tee" : ce « tee » étant la portion de l'omoplate (glène). Ce qui empêche la tête humérale de basculer vers l'avant ou l'arrière, c'est l'enveloppe capsulaire et ligamentaire, ainsi que l'ensemble de la coiffe des rotateurs. Du côté de l'humérus, cette enveloppe s'insère directement sur l'os tandis qu'à la glène, cette "enveloppe" prend place sur une structure annulaire cartilagineuse qui ressemble au ménisque du genou : c'est le labrum (ou bourrelet). Après un traumatisme, la capsule, les ligaments ou le labrum peuvent se rompre ou se détacher de l'os de la glène et alors, un déficit de stabilité s'installe. D'autres épisodes de luxation de l'épaule peuvent donc survenir : on a donc affaire à la luxation récidivante. Si la blessure qui provoque la première luxation de l'épaule survient à un jeune âge (ex : moins de 20 ans), les risques que l'épaule demeure instable et nécessite une correction chirurgicale sont plus élevés. A contrario, quand la blessure survient à un âge avancé (ex : plus de 50 ans), on a plus de chances qu'elle soit associée à une déchirure de la coiffe des rotateurs. Le problème résiduel sera plutôt une faiblesse et une douleur qu'une instabilité. L'imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) ou le CT-Scan et l'arthrographie sont les tests requis afin d'identifier la présence d'une lésion majeure aux ligaments ou au labrum. La tête humérale peut présenter une déformation liée aux épisodes de luxation (lésion de Hill-Sach) et l'arthrose peut s'installer. Une luxation gléno-humérale peut ne pas résulter de traumatisme; c'est surtout le cas chez des sujets présentant une hyper laxité ligamentaire (flexibilité anormalement élevée).

Traitement non chirurgical pour une luxation récidivante de l'épaule

En général, après une première luxation chez un sujet jeune, un traitement conservateur (l'immobilisation pendant quelques semaines suivi de physiothérapie) suffira. Chez les plus de 25-30 ans, l'immobilisation de courte durée et le traitement en physiothérapie peuvent commencer rapidement. Chez le sujet âgé de plus de 50 ans, surtout s'il a une faiblesse une fois l'épaule remise en place, il est important d'obtenir d'urgence une investigation par I.R.M. ou par échographie afin de s'assurer qu'il n'y a pas eu de déchirure de la coiffe des rotateurs. Avec ou sans lésion de la coiffe, la mobilisation doit être précoce de façon à éviter l'ankylose. S'il y a une déchirure majeure de la coiffe, on doit avoir recours à la chirurgie. Si la luxation gléno-humérale est survenue sans traumatisme et que le patient présente une laxité ligamentaire anormalement élevée (structurelle), le traitement habituel est la physiothérapie intensive (qui peut parfois s'étaler sur plusieurs mois) : il s'agit de substituer une stabilité musculaire à une déficience capsulo-ligamentaire. Il arrive que, lors de la luxation, survienne un étirement du nerf qui irradie le muscle deltoïde (nerf axillaire, ou circonflexe), provoquant alors une paralysie de ce muscle. La guérison, variant de quelques semaines à quelques mois, se fait habituellement d'elle-même. Si aucun signe de guérison ne survient après quelques mois, une référence en neurologie (EMG) est indiquée.

Traitement chirurgical de la luxation récidivante gléno-humérale

L'idée est de reconstruire l'anatomie telle qu'elle était avant la première luxation. Un CT-scan avec arthrographie, une IRM ou mieux encore, une IRM-arthrographie aura préalablement établi la nature de la lésion.

Si un fragment osseux significatif s'est détaché de la glène, une fixation du fragment ou une greffe par transfert osseux sera nécessaire (chirurgie ouverte).

Si un ligament est déchiré ou que le labrum est avulsé de l'os, une réparation par approche arthroscopique ou ouverte peut être proposée. Certains critères favorisent l'une ou l'autre : cela doit être l'objet d'une discussion avec le chirurgien qui prendra compte des résultats de l'examen physique, de l'investigation radiologique et de l'expertise du spécialiste.

Pour une première chirurgie, sauf quand la déficience osseuse est majeure, je prévilégie l'approche arthroscopique. Il s'agit en fait de réparer ou de réinsérer le complexe capsulo-labral et parfois, de procéder en plus à une "plicature" de la capsule. Habituellement, de petits implants bio-résorbables ou métalliques sont insérés au niveau de la glène (omoplate) pour ancrer le labrum ou la capsule dans l'ossature. L'intervention, qui est une reconstruction de l'anatomie telle qu'elle était avant la première luxation, peut se faire sous anesthésie loco-régionale (ma préférence) ou générale. Elle dure entre 30 et 90 minutes. Le patient peut quitter la clinique quelques heures après sa chirurgie et le chirurgien détermine alors la durée de l'immobilisation (normalement de 2 à 4 semaines) ainsi que le programme de physiothérapie. La guérison complète requiert normalement entre 4 et 6 mois. Le taux de réussite à long terme est de 85% à 90% et l'amplitude des mouvements se rétablit progressivement jusqu'à redevenir normale.

J'utilise l'approche ouverte pour la réparation osseuse ou les greffes d'os de même que dans les cas de récidives après une première réparation arthroscopique. Cette approche ouverte implique un risque de complication plus élevé que celui de l'approche arthroscopique. Parce qu'elle provoque une cicatrisation plus volumineuse, elle solidifie d'autant plus le « mur antérieur » de l'épaule, souvent au prix d'une perte de mouvement et d'un risque accru que l'arthrose ne s'installe. Le taux d'efficacité de l'approche ouverte est de près de 95%.

Dans les cas d'hyperlaxité ligamentaire sans lésion tissulaire, la chirurgie peut être effectuée de façon ouverte ou arthroscopique. Or, elles sont rarement nécessaires puisque le traitement non chirurgical est efficace chez près de 90% des patients s'il est suivi pendant 6 mois consécutifs. Le taux de réussite des chirurgies ouverte et arthroscopique est moindre puisque la capsule et les ligaments ont tendance à se re-étirer au fil des ans.

Les luxations postérieures sont beaucoup plus rares, et leur traitement ressemble, en version postérieure, à ce qui est décrit pour la luxation antérieure. Il est à noter que lorsqu'elle survient suite à une convulsion, une décharge électrique ou un état d'ébriété aigu, il y a souvent, aussi, une destruction de la tête humérale, qui pourrait nécessiter un remplacement par prothèse. Un CT-scan est toujours recommandé pour ces situations.

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