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Dr MARC BEAUCHAMP MD FRCSC
Clinique Orthopédie privée Montréal, Canada Chirurgie épaule - coude - arthroscopie
Private orthopedic surgery Montreal, Canada
Anatomie de l’épauleProblèmes courantsBursite, tendinite et syndrome d’accrochageDéchirure de la coiffe des rotateursLuxation récidivante de l’épauleDéchirure du labrum (bourrelet) supérieur : lésion SLAPTendinite de la longue portion du bicepsDésordres de la clavicule distaleCapsulite de l’épauleArthrose de l’épaule
Anatomie du coude
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Bursite, Tendinite et syndrome d'accrochage de l'épaule

Un tendon est une structure blanchâtre qui relie un muscle à un os. Lorsque le muscle se contracte, il impose un mouvement en déplaçant l'os ou encore, il le stabilise par son action combinée avec un autre muscle, dit « antagoniste ».

La coiffe des rotateurs est en fait la convergence de quatre tendons différents, dont les muscles s'insèrent sur l'omoplate. Il s'agit du sous-scapulaire (devant l'épaule et qui permet une rotation vers l'intérieur), le sous-épineux (en supérieur et qui permet l'élévation du bras dans l'axe de l'omoplate), le sous-épineux et le petit rond (en postérieurs, qui amènent un mouvement de rotation du bras vers l'extérieur). L'action combinée de ces 4 muscles a pour effet de bien placer la tête humérale devant la glène (donc le bras devant l'omoplate) pour permettre aux différents muscles de puissance (tels le deltoïde, le grand pectoral et le grand dorsal) de mobiliser le bras avec force.

La coiffe des rotateurs a la forme d'une toile enveloppant la tête humérale. Elle se situe sous une masse osseuse constituée de la clavicule distale et de l'acromion (prolongement de l'omoplate). Entre la coiffe et ces structures osseuses, il y a une mince membrane de tissu qui sert de « coussin de glissement » : c'est la bourse.

Qu'est-ce que « l'accrochage » comment en établir le diagnostique ?

Le phénomène d'accrochage (ou conflit sous-acromial) est un coincement douloureux de la coiffe des rotateurs (et de la bourse qui la recouvre) qui survient lors des mouvements amples de l'épaule, quand il y a une compression par les structures osseuses surplombantes (l'acromion et/ou la clavicule distale). Ce phénomène survient surtout chez les gens qui ont une excroissance osseuse sur la portion antérieure de l'acromion (l'acromion de type II ou III) ou sur la clavicule distale (exemple dans l'arthrose). Ces excroissances osseuses sont soit structurales (génétiques) ou se développent progressivement avec l'âge (après 40 ans). Plutôt rare chez les moins de 30 ans, où l'accrochage est ordinairement dû à un problème d'instabilité gléno-humérale (hyperlaxité ligamentaire).

Ces phénomènes de compression peuvent survenir lorsqu'il y a une élévation complète ou répétée du bras vers l'avant ou vers le côté (abduction) en combinaison avec certains mouvements de rotation. Ces situations peuvent survenir au travail ou encore, lors de la pratique de certains sports. Certaines positions d'accrochage surviennent aussi la nuit, surtout quand on est couché sur le ventre. La douleur provoque alors l'éveil nocturne et parfois, le manque de sommeil réparateur cause la mauvaise humeur chronique...

Le phénomène d'accrochage, lorsqu'il se prolonge sur une longue période, peut générer des épisodes inflammatoires à la coiffe des rotateurs ou à la bourse qui la recouvre (bursite, péri-tendinite). Il peut aussi provoquer l'abrasion progressive de la coiffe des rotateurs qui dégénèrera en déchirure (d'épaisseur partielle ou totale : transfixiante).

On peut visualiser la morphologie osseuse par certaines vues radiographiques de profil, mais l'accrochage étant un phénomène mécanique lié au mouvement, son diagnostique ne sera posé que lors d'un examen physique approprié reproduisant le geste d'accrochage (ce qui éliminera aussi la possibilité d'une capsulite, souvent manquée…) ou encore, par imagerie dynamique en échographie.

Traitement non-chirurgical

Les premiers épisodes de bursite ou « tendinite » peuvent être traités sans chirurgie : repos, glace, anti-inflammatoires oraux, physiothérapie, etc. Or, la simple prévention du geste à l'origine de l'accrochage reste le traitement le plus approprié. L'injection de cortisone est efficace à court terme mais devrait, idéalement, se faire après l' imagerie des structures osseuses (pour éliminer la possibilité d'une tumeur) et des tissus mous (échographie ou IRM pour éliminer le diagnostic des déchirures de la coiffe des rotateurs). Dans les cas d'accumulation de dépôts de calcium dans la bourse ou dans la coiffe, une ponction-aspiration peut parfois être tentée (en radiologie sous fluoroscopie ou écho guidance). Les traitements par ondes de choc (« shock wave therapy ») peuvent aussi être utiles mais ils sont souvent mal tolérés. L'absence d'amélioration malgré des traitements conservateurs étalés sur plusieurs semaines devrait entraîner une investigation plus approfondie ainsi que la prise en compte d'autres problèmes tels la capsulite adhésive (caractérisée par une perte de mouvements), l'arthrose, l'arthrite ou encore les néoplasies.

Traitement chirurgical arthroscopique

Dans les cas de chronicité d'un syndrome d'accrochage (plus de 6 mois consécutifs de symptômes non résolus par le traitement non chirurgical), un traitement chirurgical par arthroscopie (bursectomie, acromioplastie avec ou sans résection de la clavicule distale) peut être envisagé. Il s'agit en fait d'augmenter l'espace entre la coiffe des rotateurs et les structures osseuses au-dessus d'elle en retirant le ligament coraco-acromial et une couche de quelques millimètres d'os afin de permettre l'élévation, la rotation et l'abduction du bras sans le contact tendon-os. Je préfère effectuer cette chirurgie en gardant le patient éveillé, sous bloc local ou régional, en position semi assise. Je fais pénétrer l'arthroscope (la caméra) par une incision mineure derrière l'épaule puis, je remplis d'eau. Par une autre minuscule incision latérale, je fais pénétrer les instruments servant à aspirer les débris, j'incise les tissus puis, j'amincis la surface inférieure de l'os de l'acromion. Le tout dure environ 30 minutes. Environ une heure plus tard, le patient peut quitter avec celui qui l'accompagne. On lui aura remis une trousse d'information et une prescription d'analgésiques.

Après la chirurgie

6 à 12 heures après la chirurgie, l'épaule « dégèle ». On doit alors prendre quelques comprimés analgésiques pendant les premiers jours et commencer dès le lendemain à mobiliser le bras. L'utilisation du membre sans trop d'effort (ex manger, s'habiller, utiliser un ordinateur, conduire une voiture à transmission automatique, écrire) est encouragée dès les premiers jours et la physiothérapie peut parfois être suggérée. Les sutures à la peau sont retirées la deuxième semaine après la chirurgie. Le taux de succès (c'est-à-dire le pourcentage de patients qui se disent satisfaits du résultat) de cette intervention est de 90% tandis que le taux de complications est inférieur à 1% (la littérature scientifique compte les infections, les enraidissements permanents, les bris de matériels, les lésions vasculaires, neurologiques, etc). La convalescence (entre 3 et 12 mois) varie beaucoup d'un individu à l'autre : même après 15 ans de pratique, elle reste très difficile à prévoir.

Copyright 2011 © Dr. Marc Beauchamp M.D.
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